|
Formulaire de Demande d'Adhésion
Cette demande d'adhésion n'est qu'une pré-inscription.
L'inscription ne sera définitive qu'à réception du formulaire signé et des éléments constituant le dossier d'adhésion.
Merci de bien vouloir renseigner les champs suivants et d'appuyer sur le bouton ENVOYER :
(les champs marqués d'une * doivent obligatoirement être renseignés)
Rubrique d'état civil
Nom (*)
Donnée invalide Prénom
Donnée Invalide
Date de naissance
Donnée Invalide Nationalité
Donnée Invalide Age
Donnée Invalide Adresse
Donnée Invalide Code postal
Donnée Invalide Ville
Donnée Invalide E-mail (*)
Invalid email address. Téléphone (*)
Donnée Invalide Nom et Prénom du représentant légal
Donnée Invalide Adresse
Donnée Invalide Code postal
Donnée Invalide Ville
Donnée Invalide
Rubrique divers
Nom et Prénom de la personne chargée de la garde
Donnée Invalide Téléphone
Donnée Invalide Adresse
Donnée Invalide Code postal
Donnée Invalide Ville
Donnée Invalide
Nom et Prénom de la personne, autre que les parents, autorisée à venir chercher l'enfant.
Donnée Invalide Téléphone
Donnée Invalide Adresse
Donnée Invalide Code postal
Donnée Invalide Ville
Donnée Invalide
Rubrique médicale
Nom du médecin traitant
Donnée Invalide Téléphone
Donnée Invalide Adresse
Donnée Invalide Code postal
Donnée Invalide Ville
Donnée Invalide
Problème de santé particulier (Allergie...)
Donnée Invalide Personne à prévenir en cas d'accident
Donnée Invalide
Observations
En cas d'accident grave survenant à votre enfant dans le lieu de l'activité et en cas d'impossibilité de vous joindre : J'autorise la porte des étoiles à prendre les mesures d'urgence qu'elle estimera nécessaire (Appel d'un médecin, des pompiers et éventuellement transport à l'hôpital.)
|
