Rubrique d'état civil

Nom (*)

Prénom

Date de naissance

Âge

Adresse

Code postale

Ville

E-mail (*)

Téléphone (*)

Nom et Prénom du représentant légal

Adresse

Code Postal

ville

Rubrique divers

Nom et prénom de la personne chargée de la garde

Téléphone

Adresse

Code Postal

Nom et prénom de la personne, autre que les parents, autorisée à venir chercher l'enfant.

téléphone

Adresse

Code postal

Ville

Rubrique médicale

Nom du médecin traitant

Téléphone

Adresse

Code postal

Ville

Problème de santé particulier (Allergie...)

Personne à prévenir en cas d'accident